Директору государственного бюджетного
образовательного учреждения начального
профессионального образования
профессиональный лицей № 72
г. Салават Республики Башкортостан
(полное наименование образовательного учреждения)
Панявиной Ирине Петровне _
(Фамилия, имя, отчество директора)
от _________________________________________
проживающего по адресу:_______________________
_____________________________________________
_____________________________________________
Индекс_______________________________________
Телефон______________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять меня на обучение в ГБОУ НПО ПЛ № 72 по профессии
_______________________________________________________________________________________________________
Получаю начальное профессиональное образование впервые (нужное подчеркнуть): да / нет
С уставом данного образовательного учреждения, лицензией на право ведения образовательной деятельности, свидетельством о государственной аккредитации и приложениями к ним, Федеральными государственными стандартами, учебными планами и графиком учебного процесса, ознакомлен (а):
____________________________ _________________________________
(подпись поступающего) подпись родителей (законных представителей)
С правилами внутреннего распорядка ознакомлен (а):
____________________________ _________________________________
(подпись поступающего) подпись родителей (законных представителей)
С условиями приема, с датой предоставления оригинала документа об образовании государственного образца в приемную комиссию, ознакомлен (а):
____________________________
(подпись поступающего)
Ознакомлен (а) с Положением «О персональных данных» __________________________________
(подпись поступающего)
Даю своё согласие на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение своих вышеперечисленных персональных данных в документальной, электронной, устной форме с целью осуществления образовательной деятельности по образовательным программам начального профессионального образования
____________________________ _________________________________
(подпись поступающего) подпись родителей (законных представителей)
Даю своё согласие на привлечение к общественно-полезному труду
____________________________ _________________________________
(подпись поступающего) подпись родителей (законных представителей)
В общежитии нуждаюсь (нужное подчеркнуть): да / нет
«_____»_____________________ 20____ г.
|
|
Анкетные данные: |
|
|
Фамилия, имя, отчество |
|
|
|
|
|
Число, месяц, год рождения |
|
|
Место рождения |
|
|
Документ об образовании (наименование, № документа, дата выдачи) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Национальность |
|
Паспорт: |
№ Кем выдан, когда |
|
|
|
|
Социальный номер |
|
|
Страховое пенсионное свидетельство |
|
|
Местожительство в настоящее время |
|
|
|
|
|
Сведения о родителях: |
|
|
Отец (Ф.И.О.) |
|
|
|
|
|
Место жительства |
|
|
|
|
|
Место работы |
|
|
|
|
|
Тел: |
|
|
Мать (Ф.И.О.) |
|
|
|
|
|
Место жительства |
|
|
|
|
|
Место работы |
|
|
|
|
|
Тел: |
|
|
Родственники в Салавате (Ф.И.О., адрес, телефон) |
|
|
|
|
|
Семья малообеспеченная, многодетная, неполная (нужное подчеркнуть) |
|
|
Дополнительные сведения о себе: |
|
|
В каких кружках занимался (ась) |
|
|
Каким видом спорта занимаетесь |
|
|
Электронная почта |
|
|
ICQ |
|
____________________________ /_________________________________/
(подпись поступающего) (Ф.И.О. поступающего)
«_____»_____________________ 20____ г.
